Setor de saúde privada e fraudes

Você sabia que o setor de saúde privada possui prejuízo anual de cerca de R$ 20 bi por conta de fraudes? 

Ao comparar o valor com outros países podemos chegar a conclusão de que o Brasil não investe o suficiente em práticas de compliance, governança corporativa, gestão de riscos e transparência. Além da responsabilidade por parte das próprias instituições, falta também novos projetos de lei, iniciativas interministeriais e privadas que visem o efetivo combate à corrupção, fraudes e outros atos ilícitos prejudiciais ao setor.  

Neste artigo, focaremos nas principais ações que os empresários do ramo e o governo podem tomar a fim de alcançar melhores resultados frente o combate à corrupção e as fraudes e, dessa forma, proporcionar também melhores condições de saúde aos cidadãos brasileiros. 

Os 10 principais efeitos negativos da corrupção e fraudes no setor de saúde privada: 

1. Desvio de recursos que poderiam estar sendo utilizados para melhorar o atendimento de saúde; 
2. Aumento dos custos; 
3. Carência de equipamentos, materiais e outros insumos; 
4. Aumento no valor dos serviços para o indivíduo; 
5. Falta de médicos, enfermeiros, auxiliares e outros tipos de profissionais; 
6. Salários inferiores em comparação aos outros países; 
7. Profissionais desmotivados; 
8. Riscos aos pacientes devido à má prestação do serviço ou falta de algo; 
9. Má reputação internacional; 
10.  Ausência de investidores. 

O papel do governo frente o/este problema  

Como foi dito anteriormente, o governo tem a obrigação de fiscalizar o setor e apresentar soluções que busquem a resolução dos problemas a fim de garantir uma melhor qualidade nos serviços prestados à população. 

No caso da corrupção e das fraudes já foi mais do que comprovado que a legislação brasileira possui certas deficiências na regulamentação de procedimentos de controle, prevenção e combate aos atos ilícitos no setor de saúde privado. 

Portanto, é fundamental que o Poder Público implemente uma agenda que deve ser conduzida e foque na identificação das principais ações fraudulentas e seus impactos sobre a cadeia de valor da saúde. Com estas informações, será possível decidir de forma mais assertiva quais leis e projetos que estão em trâmite podem ser eficientes na resolução do problema no país.

Entre as leis e projetos com potencial, destacamos o PL 221/15 que prevê a criminalização de condutas como a corrupção privada entre o profissional de saúde em atividade e o fornecedor.

Outra ação importante a ser tomada pelo governo é a de alterar o modelo de pagamento e adotar práticas que aumentem a transparência e segurança dos relacionamentos envolvidos. Dessa forma, será possível reduzir os custos e propiciar maior acesso à informação por parte da população.

A parte das instituições privadas de saúde para combater a corrupção e as fraudes

Primeiramente, é essencial que elas implementem um programa forte de compliance a fim de garantir o cumprimento das leis e normas inerentes ao setor.

O segundo passo é investir neste programa (tempo, dinheiro e esforço), ou seja, buscar práticas, profissionais, novas tecnologias e controles que otimizem os resultados. Assim, será possível diminuir a ocorrência de atos fraudulentos e evitar prejuízos financeiros, comerciais e reputacionais para as instituições privadas de saúde.

Quando falamos em um programa compliance na saúde, deve se ter em mente de que os procedimentos são complexos, mas essenciais, pois podem causar danos irreversíveis aos pacientes e um prejuízo imenso à instituição. Portanto, a seleção e checagem de fornecedores deve ser um dos elementos mais importantes do programa de integridade neste âmbito.

O que não pode faltar: 

• Código de Conduta Ética;
• Canal de Denúncias;
• Implementação de procedimentos e mecanismos de controle, como por exemplo, auditorias;
• Envolvimento de toda a direção da instituição;
• Ter políticas internas bem claras sobre a avaliação e seleção de fornecedores;
• Adotar práticas como a checagem de terceiros e background check a fim de garantir a idoneidade dos relacionamentos;
• Treinos periódicos com a equipe sobre as normas de conduta, procedimentos, práticas e mecanismos exigidos;
• Avaliação e gestão de riscos;
• Contratar ou determinar um responsável para aplicação do programa (compliance officer);
• Proporcionar novas tecnologias e meios de monitoramento para otimizar o tempo da equipe ou do profissional de compliance;
• Definir medidas disciplinares eficazes para fornecedores e colaboradores;
• Inspecionar a adequação do fornecedores.

Vantagens de um programa de integridade:

• Garante a conduta ética e uma cultura de compliance por parte de todos profissionais;
• Aumenta a sustentabilidade da instituição, já que a mesma está seguindo as leis e diretrizes exigidas;
• Propicia um atendimento/serviço mais seguro devido às normas de conduta e mecanismos de controle;
• Seleção mais transparente e assertiva de funcionários, fornecedores, parceiros e investidores;
• Diminui os riscos (multas, processos, escândalos, atos ilícitos, entre outros);
• Reduz os custos;
• Auxilia na produtividade e eficiência dos serviços prestados;
• Entre outros.

Como otimizar o programa de integridade através da mineração de dados?

A mineração de dados é uma das tecnologias mais úteis, pois ela é capaz de fornecer informações valiosas sobre pessoas físicas ou jurídicas para identificar possíveis riscos.

Fraudes, conflitos de interesse, enriquecimento ilícito, processos criminais, comerciais e todo o histórico empresarial podem ser facilmente reconhecidos ou fornecidos por uma plataforma de mineração de dados eficaz.

No âmbito da saúde, a sua maior vantagem é a possibilidade de fazer inúmeras verificações de fornecedores, médicos e outros relacionamentos de forma ágil e assertiva. Dessa forma, gestores e analistas de compliance, RH ou gestão de riscos podem otimizar inúmeros processos e evitar riscos.

Para a contratação de uma plataforma de mineração de dados de qualidade, uma sugestão é analisar quais as fontes utilizadas para fornecer os dados e como estas informações são fornecidas ao usuário. Portanto, é trabalho da equipe que planeja fazer o investimento saber ao certo quais são as suas necessidades.

Perguntas úteis pré-contratação de uma solução de mineração de dados:

• Quais fontes necessito buscar informações?;
• Qual a melhor maneira dos dados serem fornecidos para a equipe?;
• Os dados são relevantes e atualizados?;
• A plataforma é agil?.

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